近年來，“醫(yī)保合規(guī)”已成為醫(yī)院運營的高壓線，從《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》到常態(tài)化飛行檢查，政策明確要求醫(yī)療機構建立“全流程智能監(jiān)控體系”，推動其從“被動整改”向“主動防控”轉型。傳統人工抽檢、事后追責的粗放模式，已無法滿足新時代的監(jiān)管要求。智能化、實時化、精準化的風控能力，成為醫(yī)療機構的“剛需”。

在這一背景下，AI技術的應用正成為醫(yī)療風控領域的重要突破口。在剛剛落幕的華為中國合作伙伴大會2025上，中軟國際攜手華為，以DeepSeek大模型為驅動，深度融合昇騰算力，正式推出“院端醫(yī)保AI風控一體機”。

該一體機基于昇騰芯片，打造高性能本地化推理能力，支持毫秒級實時審核，并結合DeepSeek推理能力，構建AI三層防護體系，在事前、事中、事后實現醫(yī)保費用全流程智能監(jiān)管閉環(huán)，包括智能處方提醒、智能疑點復核、智能“問數”決策等，實現AI驅動精細化風控轉型。

功能亮點

動態(tài)風險預警：當醫(yī)生開具超量處方時，系統會實時彈出警示;當患者住院天數異常延長，系統則會自動將其標記為“虛假住院”高風險病例;

多模態(tài)數據融合：系統整合電子病歷、費用清單、影像報告等10余類數據源，構建患者全息畫像，如同“超級審核員”，能夠瞬間完成跨數據源的交叉驗證;

動態(tài)規(guī)則+AI雙引擎：系統內置9000余條可配置醫(yī)保規(guī)則庫，結合知識圖譜與深度學習模型(如NLP、OCR)，精準識別虛假住院、分解收費等高風險場景。政策調整后，醫(yī)院可一鍵更新風控模型，實現“今天發(fā)文，明天生效”。

產品優(yōu)勢

技術領先性：全棧AI能力(芯片+算法+平臺)，保障高并發(fā)、低時延的院內實時風控;

安全可信：本地化部署確保數據隱私，符合醫(yī)療行業(yè)合規(guī)要求;

生態(tài)開放：兼容主流HIS、EMR系統，支持快速對接醫(yī)療機構現有信息化架構。

客戶價值

風險防控能力升級，降低經濟損失。AI精準識別100+類高風險場景(如虛假住院、分解收費、過度診療)，違規(guī)檢出率提升40%以上。事中實時攔截違規(guī)，減少60%醫(yī)保拒付爭議，降低基金追回、罰款及聲譽風險。

審核效率飛躍，釋放人力成本。單病例審核從分鐘級縮短至毫秒級，支持高并發(fā)處理(如日均審核10萬+病例)。智能替代人工抽檢，人力成本降低50%以上，自動生成審核報告，提升管理效率。

全流程合規(guī)保障，規(guī)避法律風險。內置9000余條可配置規(guī)則庫，動態(tài)適配政策變更，規(guī)避合規(guī)漏洞。AI提供可追溯審核軌跡，確保飛檢、審計透明可查，降低法律糾紛風險。

數據驅動決策，助力精細化管理。通過智能分析看板，提供違規(guī)趨勢、病種費用分布等洞察，輔助精細化管理。AI優(yōu)化診療合規(guī)性，提升醫(yī)療質量，減少潛在糾紛。

客戶案例北京某醫(yī)院部署院端醫(yī)保AI風控一體機

案例背景

該醫(yī)院是新中國首所大型綜合性醫(yī)院，作為北京醫(yī)保A類定點機構，患者無需定點即可就診。醫(yī)院醫(yī)資雄厚，專家眾多，科研成果豐碩，承擔多項國家級科研項目，同時作為教學醫(yī)院，為醫(yī)學領域輸送大量人才，且配備先進醫(yī)療設備，有力支撐精準診斷與治療。醫(yī)院年住院患者超10萬人次，人工抽檢覆蓋率不足5%，因過度診療、分解收費等問題，年均醫(yī)保拒付金額數百萬。

解決方案

通過部署AI風控一體機，對接HIS、EMR、影像、物資系統，實時審核住院病例。啟用“雙引擎審核”，動態(tài)匹配5000+條醫(yī)保政策(如診療項目與診斷匹配規(guī)則、高值耗材使用規(guī)范)，基于NLP解析病歷文本，結合知識圖譜判斷診療合理性(如肺炎患者是否需重復CT檢查)。大幅提升了疑點問題的識別難度，審核流程涵蓋醫(yī)療、財務、醫(yī)保政策等多方面專業(yè)知識，有效解決人員專業(yè)能力不足，面對復雜疑點，難以及時、準確進行深度自查等問題。

應用效果

風險防控升級：3個月內識別高風險病例，包括分解收費(如一臺手術拆分為多次收費)23例，涉及金額120萬元;發(fā)現超指南用藥(如抗生素濫用)150例，減少醫(yī)保拒付80萬元;

效率提升：審核速度達2000例/秒，實現住院病例100%全量覆蓋;糾紛處理優(yōu)化：糾紛處理周期從7天縮短至2天，AI自動生成證據鏈報告，舉證通過率提升90%。

展望未來，隨著技術的持續(xù)優(yōu)化和應用場景的不斷拓展，該一體機有望為更多醫(yī)療機構帶來智能化轉型，助力醫(yī)療行業(yè)實現精細化管理，守護醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用，推動醫(yī)療行業(yè)的高質量發(fā)展。、