發(fā)表在Annals of Intensive Care的“Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province”為我們解答了江蘇省是如何通過早期識別和干預降低COVID-19的死亡率。

2019年12月，武漢市發(fā)現了一組新型冠狀病毒肺炎（NCP）患者，很快該病毒飛速蔓延，席卷了整個中國和全球93個以上的國家和地區(qū)。這種新興的、迅速演變的形勢威脅到全人類的健康，WHO將COVID-19的全球風險級別上調至"非常高"。 截至目前，全國共確診80859例，其中重癥患者占10%～15%，死亡3100例（3.83%）。由于江蘇與湖北兩省之間大量的傳播人群，給江蘇省COVID-19疫情防控工作帶來空前的負擔。截至3月7日24時，江蘇省共報告NCP確診病例631例，其中重癥患者的年齡范圍為9個月至96歲，已出院病例610例，確診病例治愈率達到96.67%，遠超全國范圍的數據。由于江蘇NCP患者的治療結局遠遠優(yōu)于湖北（湖北省NCP患者的死亡率接近4.34%），因此本文回顧性總結了患者治療過程，并提出以重癥監(jiān)護為主的治療模式可能是降低死亡率的核心。

早期識別高危和危重患者

由于疾病的嚴重程度與預后密切相關，因此，我們應堅持的以治療效果為基本和必要策略仍然是早期發(fā)現高危和重癥患者。在江蘇省的臨床工作中，實施了將危重癥護理前移和早期篩查。所有NCP患者每天篩查2次，定期監(jiān)測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、SpO2（室內空氣）。一旦發(fā)現患者的SpO2??30/min、HR?> 120/min或出現任何器官衰竭的體征，患者遂會被轉入重癥監(jiān)護室(ICU)，由ICU醫(yī)生和護士接管其治療。 從江蘇省600余例NCP患者的數據來看，年齡、淋巴細胞計數、補氧和侵襲性肺部X線浸潤是NCP進展為危重癥的獨立危險因素。我們結合這4個因素建立了一套預警系統(tǒng)，以識別高危患者，然后對其進行持續(xù)密切監(jiān)測。該預警系統(tǒng)的敏感性為0.955（95% CI[0.772-0.999]），特異性為0.899（95% CI[0.863-0.928]），ROC曲線下面積為0.962（數據未發(fā)表）。我們對江蘇省病例的回顧性分析證實，SpO2、RR、HR的早期篩查與預警模型具有良好的一致性。因此，建議采用整合預警模型和早期篩查程序的流程圖來識別高危患者和篩查所有患者，使早期干預成為可能。

在重癥監(jiān)護室醫(yī)生指導下進行早期干預

由于尚無針對COVID-19的有效抗病毒治療方法，因此，降低死亡率的重要途徑是早期實施強有力的干預，以阻止疾病進展。在江蘇NCP患者的治療過程中，我們總結出三點對逆轉病情、預防氣管插管率有效的證據。 (1)對于ARDS或CT掃描顯示肺部廣泛積液的患者，即使其中部分患者無難治性低氧血癥，也采用高流量鼻導管氧療(HFNC)或無創(chuàng)機械通氣(NIV)維持呼氣末正壓(PEEP)，以防止肺泡塌陷。(2)在組織充分灌注的前提下進行限制性液體復蘇，以緩解肺水腫。(3)盡管以往的研究證明俯臥位對有創(chuàng)機械通氣(IMV)的中重度ARDS患者有益，但我們嘗試在NCP患者中采用清醒的俯臥位，結果顯示在改善氧合和肺部異質性方面有顯著作用。通過以上這些措施，雖然江蘇省危重患者比例達到10%，但其IMV率卻保持在1%以下，明顯低于我們以往對ARDS患者的研究結果。

臨床專家指導下的分級管理策略

疫情發(fā)生之初，江蘇省即成立了臨床專家指導、多學科、全省分級的管理小組，為所有NCP患者提供醫(yī)療指導。該小組成員主要由三級醫(yī)院的重癥醫(yī)學專家和呼吸科專家組成。將江蘇省按地理位置劃分為5個區(qū)域，每個領導負責一個具體區(qū)域，以便逐層解決問題。這種區(qū)域責任制、及時反饋溝通的管理形式確保了能夠為患者提供有效的醫(yī)療干預。

合理分配物資和人力資源

衛(wèi)生部門高度重視疫情，有效部署疾病防控措施。統(tǒng)一動員部署各類資源，包括一線醫(yī)務人員和醫(yī)療防護物資，以保障患者獲得醫(yī)療服務。234名臨床人員投入到NCP患者的治療和護理中，3500名臨床人員儲備用于應對突發(fā)需求。充足的物資和人力資源是控制此次疫情的重要基石。 自COVID-19疫情暴發(fā)以來，江蘇省采取了有效的措施遏制病毒的傳播，對感染患者給予規(guī)范治療，顯示出顯著的疾病控制和治療效果。從我們的經驗來看，危重患者的早期篩查和重癥監(jiān)護指導下的早期干預，在降低NCP患者死亡率方面作用突出。在當前NCP全球暴發(fā)的關鍵時刻，我們希望這些有效的管理和治療方案能夠幫助我們取得這場對抗COVID-19戰(zhàn)爭的勝利。